１

フリガナ

氏　　名

男　・　女

昭和　　年　　月　　日生　　　才

住所　　〒

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　��

２

取得免許　保健師（�ａ@　　 　　 　）　　助産師（�ａ@　　　 　 　）

　　　　　看護師（�ａ@　　　　 　 ）　　准看護師（�ａ@　　    　  ）

ナースバンク登録　　　　　　　している　　　　していない

看護協会会員　　　　　入会している　　　入会していない

３

最終一般学歴

学校名　　　　　　　　　　　　　年　　　月　卒業　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

専門学歴

学校名　　　　　　　　　　　　　年　　　月　卒業

学校名　　　　　　　　　　　　　年　　　月　卒業

学校名　　　　　　　　　　　　　年　　　月　卒業

学校名　　　　　　　　　　　　　年　　　月　卒業

４

施設名

就業期間

　　年　　月〜　　年　　月

　　年　　月〜　　年　　月

　　年　　月〜　　年　　月

　　年　　月〜　　年　　月

　　年　　月〜　　年　　月

　　年　　月〜　　年　　月

　　年　　月〜　　年　　月

　　年　　月〜　　年　　月

５

就業期間　　　　年　　　　ヶ月間　　　　離職期間　　　　年　　　　ヶ月間

６

講習修了後就業意志　　　　有（常勤・パート）就業希望（病院・診療所・その他）

　　　　　　　　　　　　　無（理由：　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

７

配偶者の有無（　有　・　無　）
就業に考慮すべき子供の有無（3歳未満・3歳〜13歳未満）